De verwijsbrief van de huisarts

Om voor vergoeding door de ziektekostenverzekeraar in aanmerking te kunnen komen, zijn bij aanmelding de volgende gegevens nodig:

  • Naam (meisjesnaam) en voorletters
  • Geboortedatum
  • Adres
  • Postcode en woonplaats
  • Telefoonnummer
  • Recente verzekeringsgegevens (maatschappij, polisnummer, BSN nummer)
  • Verwijzing van de huisarts voor de Generalistische Basis GGZ of Specialistische GGZ
  • beschrijving van het vermoeden van de DSM-stoornis
  • adresgegevens van de verwijzer
  • AGB code van de verwijzer
  • datum van verwijzing
  • handtekening of stempel van verwijzer
Download
Blanco verwijsbrief
De verzekeraars stellen vaak hoge eisen aan een verwijsbrief. Je kan hier een blanco verwijsbrief downloaden om eventueel ter invulling aan je huisarts te overhandigen.
Verwijsformulier GBGGZ en SGGZ.docx
Microsoft Word document 65.9 KB